走出藥品回扣暗箱須消除壟斷

此前，浙江爆出20余家醫院醫生涉嫌收受藥品回扣。藥品回扣現象屢禁不止原因何在？

本質上，返利和回扣不過是醫院（醫生）壟斷租金的一種實現形式，并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費或者批零差價的形式充分實現這一壟斷租金，醫院（醫生）不會選擇回扣這一高成本模式。所以，在公立醫院在藥品零售環節擁有壟斷地位的情況下，醫療服務價格管制和購銷加價率管制合在一起構成回扣產生的充分必要條件。

有人認為，由于醫生和醫院利益并不完全一致，即使醫生收受回扣降低了醫院收益，醫生也有激勵拿回扣。事實上，如上所述，若無醫療服務價格管制和加價率管制，醫生過度處方藥品的行為會明顯減少醫院收益。此種情況下，醫院完全能夠利用前述內部自發的監督機制以及合理設計薪酬制度來消除醫生拿回扣的激勵。比如在沒有醫療服務價格管制的情況下，一個很有效的方法是將醫療服務收費的一定比例如30%歸醫生個人所有。此種收入分配制度下，醫生沒有激勵以降低醫療服務收費為代價收受藥品回扣。在存在醫療服務價格管制但是沒有藥品加價率管制的條件下，醫院可以采取如下收入分配措施：將藥品銷售收入的一個固定比例如60%留歸醫院所有，剩余部分扣除采購成本后全部以獎金形式發給處方該藥的醫生。此種收入分配制度下，醫生亦無激勵以抬高藥品采購價為代價收受藥品回扣。

必須指出，上述這種將醫院收入和醫生個人收入直接掛鉤的薪酬制度非常關鍵。若公立醫院采取大鍋飯式平均主義收入分配制度，即使取消了加價率管制，醫生收受藥品回扣的激勵依然存在。實際案例最能說明這一問題：某城市曾嘗試取消加價率管制以消除回扣現象，但效果有限。深入研究以后發現，由于公立醫院冗員尤其是行政人員中冗員較多，且這些冗員均為正式編制職工，公立醫院只能采取大鍋飯式收入分配方式，因此藥品采購價下降從而醫生回扣下降后帶來的醫院賣藥收益增加部分只能在全體員工中大致平均分配。這樣一來，那些冗員的收入增加了，而醫生的實際收入反而下降了，從而工作積極性和開藥積極性也就下降了。由此，藥品供應商拒絕大幅降低批發價，依然維持此前的藥品供應模式：抬高藥品批發價，然后給醫生送回扣。由于此種做法下醫生有很強的工作積極性，醫院管理層不得不默認這種結果。有院長告訴筆者：回扣是不好，但是它具有“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的特征，使得公立醫院的實際收入分配格局向一線醫生傾斜，向受患者歡迎的醫生傾斜，從而極大調動了醫生的工作積極性。

這個冷幽默，要讓它不再發生，唯有根本改革公立醫院，唯有消除公立醫院的壟斷地位。公立醫院改革的方向是建立完善的法人治理結構，實現管辦分開，形成對院長的有效激勵約束，其中大部分公立醫院應該走向民營化。而消除公立醫院壟斷地位的關鍵是“管辦分開”和大力發展民營醫院。

上面所講回扣是指醫生處方藥品拿取的回扣。醫院還存在另外一種形式的回扣，即擁有藥品采購（決策）權的管理者如院長或藥劑科主任收受的回扣。這種回扣產生的根源是公立醫院的“公立”性質，這一性質使得擁有藥品采購（決策）權的人并不是藥品采購款的實際支付者。在這種情況下，藥品采購者就存在抬高采購價同時收受回扣的激勵。

事實上，政府部門和國有企事業單位都存在這個問題。上個世紀八九十年代國企管理者和原材料及零部件采購人員收受回扣的現象也曾相當普遍，當國有企業在產品市場上擁有一定的壟斷地位，從而產品利潤空間很大時，國企管理者及采購人員收受回扣就相當容易。收受回扣會抬高原材料價格從而降低企業利潤，只要企業利潤空間足夠大從而全廠職工的工資和獎金不受影響，這種做法就不太容易被發現，即使被發現也易得到容忍。但是當大量的民營企業進入該行業，導致產品市場競爭激烈、國企利潤空間急劇縮小時，原材料和零部件采購價上下幾個百分點差異影響的不再僅僅是企業利潤空間的大小而是企業到底是盈利還是虧損時，影響的是全廠員工能否足額發放工資時，國企管理層及采購人員的吃回扣行為就會很容易被發現，也不會被全廠職工所接受。此時，這類回扣行為就受到了很大的內部制約。簡言之，當民營企業大量進入，產品市場出現激烈競爭時，國企的回扣現象就顯著減少了。國企的這段經歷事實上也告訴了我們公立醫院管理層及相關藥品采購者收受回扣的根源。

公立醫院管理層及相關藥品采購者收受回扣，一個原因是公立性質導致：回扣歸自己，由此抬高的采購價由“單位”承擔。但是這只是個必要條件，并非充分條件。如果沒有市場壟斷地位，利潤空間很小。即使有收受回扣的動機，也沒有收受回扣的空間。至此結論已經出來，無論哪種藥品回扣，都源于壟斷。知道了回扣產生的根源，也就知道了根除回扣的有效辦法。通過嚴刑峻法打擊商業賄賂的辦法消除回扣現象事倍功半。短期內最有效同時成本也最低廉的辦法是取消加價率管制。必須指出的是，要取消的是對加價率的管制，而不是取消加價率即實施零差價政策。零差率是最極端的加價率管制政策，它同樣具有前述弊端。長期措施即治本之策是消除公立醫院在醫療服務市場上的壟斷地位并走向醫藥分開。