"補充"醫保作用小商業健康險應參與第三方管理

2009年4月6日新醫改方案正式公布，涉及商業健康險的內容主要有兩個方面，即“參與社會基本醫療保險的委托管理，為政府經辦群眾的醫療保障管理服務”，以及“作為基本醫療保障的補充，滿足群眾多樣化的健康需求”。正是這兩方面的內容，讓商業保險尤其是專業健康險嗅到了商機，也為專業健康保險公司參與政府經辦基本醫療保險提供了依據。

南開大學保險系保險法教授朱銘來在接受《每日經濟新聞》記者采訪時說，“我國的基本醫療保險從2008年開始已經越做越大，在北京、天津等經濟發達地區的最高基本給付已經達到30萬元，從理論上講，社會醫療保險做大了，對原本就經營虧損的商業健康險發展更是個打壓，商業健康險公司未來應作為第三方管理參與到社保的經營管理中，而不是一味地做社會醫療保險的‘補充’。而商業保險參與社會保障體系建設，也是未來的趨勢。”

參與社保第三方管理

去年推出的新醫改方案，對商業保險在醫藥衛生體制改革中的功能進行了兩大定位：提供經濟補償和社會管理功能。朱銘來則認為，“可以說社保是很強勢的，如果按照我國基本醫療保險的發展現狀，商業健康險對基本醫療險的補充作用非常小，商業健康險公司應該把眼光放長遠。”

朱銘來表示，“從經營模式上來講，保險公司在風險管控、評估、費率精算等方面有一定優勢，在社保體系中，商業健康險可以參與第三方管理，比如幫助社保設計費率定價、分析數據、賠償額度等，而保險公司則不用承擔社會醫療保險的經營虧損。”

朱銘來指出，具體來看，商業健康險通過疾病發生率、殘疾持續時間、醫療費用數據、客戶健康信息等，可以幫助政府制訂更合理的基本醫療保障方案，從而降低醫療成本，提高醫療保障基金使用效率。

據了解，在歐美發達國家，保險機構通過慢性病管理、醫療機構管理等多種方式，改變了醫療體系的激勵約束機制和醫療市場運行方式，從而融入了醫療服務體系之中。風險承保機構、醫療服務提供商和健康風險服務三邊關系的協調一致，最終將使公眾受益。

應從服務入手

值得注意的是，商業健康險本身具有一定的特殊性，且健康險產品定價還低于壽險保費平均水平。由于理賠發生頻率高、運營投入大，需要在理賠服務方面投入大量人力和物力，運行成本較高，造成盈利難度大、盈虧周期長。國內幾家知名的健康險公司也都面臨虧損甚至轉型的窘境。

朱銘來指出，專業健康險未來的發展和規劃，應從服務入手，“商業健康險未來應著眼于大客戶，從服務品質上下功夫，為基本醫療保障參保人員提供優質、高效的服務。比如對于慢性病的預防、治療方案、保健跟蹤等人性化服務方面，保險公司應該制訂全套的售后服務。”

朱銘來還表示，“商業健康險公司現在的發展確實面臨不少困難，但若社會醫療保險做得更大了，對商業健康險也有好處。”