開盲腸炎卻無法獲理賠？小心舊保單不賠新手術 一文解讀你所不知的事

文 / 吳佳穎

國人愛買保險，但保單條款內容繁雜，如何讓保險在生病時發揮最大作用？

業者指出，投保時的項目額度、門診手術給付原則、保證續保等，都是要注意的細節。

台灣的保險滲透度（保費收入占 GDP 比率）高達 16％、位居全球第 2，保單的普及率為 294.32％，換算下來，平均每人手上有將近 3 張保單。但是，保單期限都以「年」為單位，手上早年買的醫療保單如果不能跟上醫療科技發展，將難以在必要時候發揮功能。

根據金融消費評議中心今年第 3 季統計資料，人壽保險理賠申訴案件中，有 3 成爭議與必要性醫療、手術或理賠金額認定有關。壽險業者觀察，醫療科技日益進步，過去許多需要住院的手術，現在都可以透過微創等新型醫療技術處理掉。

例如，盲腸炎過去須透過腹腔手術開刀切除，且需住院 3 到 5 天，現在可以透過內視鏡微創手術處理，疝氣和大腸瘜肉也可使用微創手術；另外，白內障可以用雷射刀切除與進行人工水晶體置換手術，腎結石能用體外震波碎石術等，透過門診手術，即可取代過去需要住院的舊型手術。

金管會函釋護保戶權益
以「疾病」為給付認定

新醫療技術大幅降低民眾住院費及術後感染風險，但也衍生許多核保糾紛；錠嵂保險經紀人法務部經理李郁潔解釋，2000 年以前的醫療險保單，多以「住院接受手術」作為理賠認定標準，民眾若接受上面提到的幾項新型態門診手術，可能面臨理賠無門。

金管會也觀察到醫療科技與保單理賠之間的落差，2010、2014、2017 年 3 度發布函釋。2010 年的函釋要求保險公司以「疾病」作為契約給付認定範圍，強調「病患施行的醫療行為在醫院與診所間具有高度替代性者」可協議或從寬認定。2014 年，金管會又解釋，民眾若以新型態或替代性手術申請保險理賠時，保險公司可以個案徵詢專業意見，作為核保依據。2017 年的函釋，則重申前兩次函釋內容。

李郁潔指出，遇到類似爭議，可向當初銷售的保險或保經公司爭取權益，或向金融消費評議中心提出申訴。不過，壽險業者指出，近年來考慮到保單與醫療科技落差，部分業者為維護保戶權益，已滾動式修正，採取「融通理賠」的模式，從寬認定理賠條件。

來源：《今周刊》 第 1304 期
更多精彩內容請至 《今周刊》