解析美國政府停擺背後核心！為何美國兩黨如此在意醫療保險支出？

隨著美國政府停擺刷新史上最長紀錄，參議院近日終於通過一項初步法案，為化解僵局帶來一線曙光。然而，導致這場危機的根本癥結，即 2026 年聯邦政府預算討論仍未達成共識，而談判的核心依舊是棘手的醫療保險（Medicare）和醫療補助（Medicaid）支出問題。

根據《金融時報》報導，事實上，美國兩黨對醫療保險和醫療補助支出高度關注，原因在於這部分支出加上社會保險與國債利息，占據了美國政府超過半數的預算，不僅影響聯邦財政，也直接牽動不同選民群體的利益分配。

美國政府單醫療保險支出規模就達到約 2.4 兆美元，其中，醫療保險佔 1.7 兆美元、Medicaid 佔 7000 億美元，加上社會保險支出 1.5 兆美元，平均到全美 3.4 億人口，每人負擔超過 7000 美元。如此龐大的支出，使醫療保險成為兩黨最關心的議題。

事實上，如果剔除醫療保險支出，聯邦赤字將大幅下降。這也是川普在《大而美法案》中主張削減醫療保險和醫療補助支出的原因。

值得注意的是，美國公營醫療保險制度主要包括兩類：醫療保險與醫療補助。

醫療保險針對 65 歲以上老人及殘疾人，補充退休後無雇主提供醫療保險的缺口，分為住院與門診保險，由民眾按月繳納保費。

醫療補助則針對低收入者，由聯邦政府直接支付醫療費用，更像是社會醫療援助。

雖然兩種制度補足了雇主醫保不足，但同時存在逆向選擇問題。部分高齡健康美國人選擇海外生活並購買當地醫療保險，減少了美國投保人數，使留在國內的投保者年齡偏大、健康狀況下降。

另一方面，低收入者因積勞成疾導致醫療支出急增，而收入較高者能利用自由時間進行預防性治療，使公家支付保費成本不均衡。

十五年前，前美國總統歐巴馬就推出《患者保護與平價醫療法案》（PPACA）以解決逆向選擇問題：要求保險公司不得拒保已有疾病者，並規定全民必須投保，以確保健康人也加入保險池，減少費用轉嫁給政府的醫療補助。

然而，川普政府取消全民必保條款，將不投保罰金降為零，廢除這項義務。對部分共和黨選民而言，這是一件好事，但同時也使醫療保險和政府財政問題成為兩黨再度爭議的焦點。

單從醫療補助支出來看，藍州整體支出普遍高於紅州。

人口最多的兩紅州（德州、佛州）與兩藍州（加州、紐約）對全國數據影響明顯：健康且富裕的老人多避寒遷居南方，而經濟較困難、行動不便者仍留在原居地。剔除這四州後，其餘州的人均支出差異不大。

此外，新冠疫情改變了美國就業結構，許多原本擁有商業醫療保險的全職工作者失去工作與保障，零工與獨立承包商職位普遍不附帶醫保，迫使更多勞動者依賴醫療補助，導致支出從 2019 年的 6151 億美元增至 2023 年的 8717 億美元，年增速約 9%。

同時，人口老齡化使醫療保險支出從 8045 億美元增至 10298 億美元，商業醫保支出亦從 1.15 兆美元增至 1.46 兆美元，年增速約 6%，徹底重塑美國醫保生態。

為應對高額藥品成本，川普推出藥品集中採購機制，並設立網站宣傳，主張以「最惠國價格」採購藥品。

近期，《大而美法案》更是削減 12% 醫療補助預算，並要求申請者每月工作至少 80 小時，引發民主黨與部分共和黨議員的反對，使法案推進更加複雜。

總結來看，醫療保險與醫療補助支出不僅影響美國政府財政，也牽動各州選民利益，因此將在未來一段時間內繼續成為兩黨討論的核心議題。