執行藥品零差價缺口30億

在現行“以藥養醫”體制下，藥品收入占醫院收入比例多少？執行藥品零差價后缺口多少？

一份“摸底”上海公立醫院收支情況報告已出爐——《上海市衛生總費用現狀分析》由上海市衛生局副局長夏毅牽頭,調研2002年—2007年上海市不同等級公立醫療機構經濟運行和財政補償情況。該報告還包括了社區醫院收支、公共衛生收支、藥品費用構成等分專題報告。

報告顯示，2007年上海醫療機構的藥品毛利為30億元左右，相當于財政補助收入的60%。如果實行藥品零加成，醫療機構需要彌補缺口在30億元左右。

加成峰值曾達34.3%

真正用于“消費”的藥，大部分由醫院“賣出”。

2002年到2007年,上海市醫療機構和零售機構的藥品費用比例平均為78.89%和21.11%。上海醫療機構藥品費用從2002年的88.05億元增加到2007年的175.07億元

其中，整體藥品加成率在2004年年到達最高峰34.3%，其后不斷下降，到2007年降到20.2%。而按等級分有不同下降比例，即三級醫院的藥品加成率從24%下降到17.8%，二級醫院則從35.2%下降到21%，社區衛生服務機構從38%降到21.5%。

“這主要與2006年12月20日起,上海市執行藥品加成率不超過15%有關。”報告參與者之一、上海市衛生發展研究中心學者張崖冰稱。

上海市醫療機構總收入在上海衛生總費用中的比重約為78%，即公眾的醫療花費主要“花”在了醫院，并主要集中在二、三級醫院。上海公立醫療機構結余在2007年首次呈負值，即整體水平出現虧損。

若按2004年的藥品加成率34.3%計算，2007年的藥品差價“損失”達20余億元。相當于全市醫療機構政府財政補助的55%。

如果上海醫療機構實施零差率，報告估算，醫療機構經費缺口在30億元左右。

測算藥事服務費

根據新醫改方案，取消藥品加成而減少的收入，通過增設藥事服務費，調整部分技術服務收費標準和增加政府財政補助等途徑解決。報告對三種途徑可操作性給出了分析。

“如全部由政府財政補助補足，意味著政府財政補助要翻一番。” 報告主筆之一、上海市衛生局規劃財務處副處長金春林稱，這必將給各級財政帶來很大壓力。

僅就社區醫療機構， 2002年—2007年上海全市社區衛生服務機構的政府投入增加了8.88億元，人員經費增加了10.62億元。社區衛生服務機構藥品零差率導致的政策性虧損，如果用“政府財政增加醫院人員經費補貼”這一途徑估算——以2007年為例，政府約需增加投入12.27億元。

除財政拿錢外，可以通過調整護理床位診察和治療價格。“但這部分收入在醫療機構總收入中的比重低且呈一定的下降趨勢。”報告稱。

相比財政投入和醫療服務價格，藥事服務費屬于完全新增內容。對此報告也給出了估算。

如按照上海市2007年衛生部門（包括各級醫療機構）診療人次數、入院人數和出院者平均住院日初步估算，若全部依靠藥事服務費解決，29.4億元的藥品加成收入，則相當于每診療人次收取16.6元的藥事服務費，而住院病人每日加收33.9元。

“若增設的藥事服務費全部由醫保負擔，會給醫保基金平衡帶來挑戰，若藥事服務費由百姓承擔，顯然會給百姓增加顯形就醫負擔。”金春林表示。

對此，金春林認為，從操作角度看，綜合考慮上述方案，即通過政府財政補助出一點，醫療保險分擔一點，藥事服務收費補一點和醫療服務價格提高一點，來彌補收入缺口。

醫院收支迷局

公立醫院補償重構的前提是厘清醫院收支，該報告也試圖給出相關變化圖。

上海市醫療機構含民營醫院（不含部屬醫療機構）, 總收入從2001年的195.2億元增長到2007年的450.4億元，年均增長速度為14.95%。

其中，公立醫療機構在2002年—2007年的總收入年均增長14.83%，收入來源于政府財政補助、醫療收入和藥品收入，三者的年均增長速度分別為19.44%和14.55%、14.74%。

藥品仍然是最主要的收入來源。如2007年，醫療機構總收入是390億元，政府財政補助、醫療收入和藥品收入分別是36.4億元、169.4億元和175.1億元（“其他收入”為9.5億元）。

醫院收入增長的同時支出也在增長。2002年到2007年公立醫療機構總支出年均增長18.30%，比收入增長快1.2%。其中，2007年總支出中97%左右為醫療和藥品支出分別占56%和39%。

報告稱，一方面政府財政補助分別僅能彌補三二一級醫療機構五分之一，三分之一，二分之一左右的人力成本。另一方面政府財政補助的增加，遠不能彌補藥品差價損失。為此，報告認為公立醫院仍需加大政府財政投入。

一位醫改專家表示，無論是上海還是全國衛生總費用調查結論，數據都來源于“醫院自報”。 也正因為此，各地已陸續開展了精細化核算，即醫院醫療項目成本核算、科室成本核算，如北京8家公立醫院試點，上海市新華、瑞金、中山醫院試點。

“完全沒有必要糾纏于醫療機構是不是虧，因為成本究竟多少合理，行政部門很難給出答案。”北京大學政府管理學院教授顧昕表示，“市場化的思維是讓醫療機構自己定價，價格合適不合適？由患者以及背后的醫保機構通過談判機制來定。”